Un hallazgo decepcionante

La prevención no funciona con los pacientes de alto coste.

Se calcula que más del 50% del gasto de la asistencia sanitaria de agudos se concentra en sólo el 10% de los pacientes. Así ocurre, al menos, en el programa Medicare de USA y parece que la situación es equiparable en el resto del mundo occidental. Se los suele etiquetar como pacientes de "alto-coste". El origen principal del mayor gasto asociado a la asistencia de estos enfermos sería consecuencia de la frecuentación de los servicios de urgencia y de los ingresos hospitalarios. Parece lógico, por ello, preguntarse en qué medida esos ingresos o atenciones en urgencias son evitables, para así focalizar de forma prioritaria sobre ese reducido grupo de enfermos cualquier programa de prevención encaminado a disminuir los costes asistenciales.

Y esa es la pregunta que se hace un grupo de investigadores de la Escuela de Salud Pública de Harvard en un reciente artículo publicado en JAMA. Esa y otras dos más: ¿cuál es la fracción del coste asistencial de agudos que realmente puede ser atribuido a ese 10 % de pacientes de "alto-coste"? y, si la dotación de recursos asistenciales en la zona es mayor, ¿se consigue reducir el coste asignable a esa asistencia evitable?.

Los resultados son desconcertantes. Por un lado hallan que sí, que ese grupito de pacientes determina hasta el 73 % del gasto total en asistencia de agudos (el 32,9% del coste asistencial total de las Urgencias y el 79 % del global de las hospitalizaciones), pero que la proporción del coste total prevenible es similar a la del resto de pacientes en el caso de la asistencia urgente (41% frente a 42,6%) e incluso bastante menor en el de las hospitalizaciones (9,6% frente a 16,8%). Y lo que es todavía más extraño, que en aquellas regiones donde hay más recursos (más médicos de atención primaria y más camas hospitalarias) el coste prevenible por enfermo ("per cápita"), lejos de mejorar, aumenta significativamente.

Encuentran que los motivos clínicos que determinaban mayoritariamente el coste asistencial de ese grupo de enfermos de "alto coste" están relacionados con eventos vitales imprevistos, como infartos, sepsis o accidentes verebrovasculares, con la atención a cánceres o con determinados procedimientos ortopédicos de alto coste (prótesis de cadera), factores todos ellos para los que es muy difícil implantar estrategias de prevención efectivas a corto plazo, por lo que si se pusieran en marcha programas preventivos en este grupo de enfermos, los resultados económicos (el ahorro) tardarían en hacerse visibles unos cuantos años. Por ello, los autores sugieren complementarlos con acciones encaminadas a abaratar directamente el coste de la prestación ligada a esos procesos a través de la innovación y el rediseño organizativo.

Más contradictorio parece el hecho de que allí donde hay más médicos de atención primaria y, por tanto, donde mejor se deberían estar controlando las enfermedades de base de este grupo de pacientes, sin embargo, los costes derivados de las asistencias evitables son paradójicamente mayores. Quien entra en médicos, parecen decir, sale con billete de ida para más médicos. 

Las conclusiones del estudio son un tanto desoladoras: la fracción del coste prevenible en este grupo de enfermos es pequeña, las estrategias preventivas tienen poco margen a corto plazo y la dotación de recursos en atención primaria no hace sino empeorar el asunto. 

A mi me da que algo falla, pero no se el qué. Si a alguien se le ocurre algo que lo diga.