martes, 18 de junio de 2013

Incentivos económicos para reducir la mortalidad

¿Se puede reducir la mortalidad a base de incentivos económicos?

En USA y también en otros países como Gran Bretaña o Canadá se utilizan desde hace varios años incentivos económicos como estímulo o castigo (palo y zanahoria) para tratar de mejorar la calidad y reducir los costes asistenciales. A principios de abril de este año ya comenté en este blog la opinión que me merecen este tipo de incentivos, la capacidad que tiene el dinero de corromper cualquier idea o propósito, sus imprevisibles resultados y la estrategia más sensata de cimentar cualquier esquema de incentivos sobre una base ética o moral que sobre un  puñado de euros. Ahora vuelvo a la carga a propósito de un artículo de opinión publicado en JAMA con un sugerente título: "La moralidad de utilizar la mortalidad como incentivo financiero".


En dicho artículo se comentan los problemas de utilizar la tasa de mortalidad a los 30 días del ingreso hospitalario ajustada por riesgo en algunos procesos como la neumonía, la insuficiencia cardíaca congestiva y el infarto de miocardio como un indicador para premiar o castigar económicamente a médicos y centros sanitarios. Sobre la base de esta decisión subyace la hipótesis de que un significativo número de muertes en ese período de tiempo son prevenibles y podrían evitarse si se lograra una mayor adherencia a determinadas guías clínicas o si los procesos asistenciales se desarrollan de forma más apropiada. También, por supuesto, que el poder mágico del dinero logrará corregir estas deficiencias y traerá a la vida a un montón de pacientes que, de otra forma, hubieran enfilado malatendidos el camino del Hades.

No nos vamos a detener en los problemas metodológicos inherente al cálculo de la tasa de mortalidad y los muchos otros factores que pueden influenciarla y que no se tienen en cuenta (tamaño y recursos del hospital, recursos sociales y nivel socioeconómico de la población, etc) a la hora de calcularla, sino simplemente en los efectos más inmediatos que un incentivo de este tipo está teniendo. Porque las cosas, cuando hay unte de por medio, siempre toman el camino más inesperado y directo para conseguir el botín de la forma más descansada y rápida posible.

En primer lugar, como cambiar las prácticas asistenciales es muy largo y costoso (mucho más cuando probablemente ni siquiera se sepa qué es lo que hay que cambiar) y no existe ninguna garantía de que esos cambios se traduzcan en mejoras palpables, lo más fácil es modificar la sistemática de codificación administrativa de los procesos seleccionados en las bases de datos que se utilizan para calcular esos indicadores y dar un toque de maquillaje que camufle cualquier arruga que pueda dar cuenta del verdadero rostro de nuestros resultados. Se cambian los datos y desaparecen los muertos.

Otra maniobra de rápida adopción es la de hacer una selección interesada de los pacientes, derivando a centros de terminales (estos no cuentan en las estadísticas si se hace durante el primer día del ingreso) incluso pacientes que podrían beneficiarse de tratamientos curativos, pero en los que el miedo a perder dinero da rápidamente por desahuciados. En un estudio en Canadá se ha observado que la disminución de las tasas ajustadas de mortalidad en los hospitales entre 2004-2010 se correlacionan de una forma clara con un aumento en tasa cruda de cuidados paliativos (tampoco se incluyen en las estadísticas a efectos de incentivos), lo que señalaría que en realidad lo que se ha hecho es simplemente cambiar el sistema de codificación de los procesos atendidos para que no estropeen las cifras de mortalidad. Más maquillaje.

También parece que los médicos se lo piensan más a la hora de ingresar a pacientes con un riego supuestamente mayor que la media de fallecer por alguno de esos procesos. Porque si se ha de morir, mejor que no ingrese, que lo haga en su casa y no ponga en peligro la salud de mi cartera.

Todo lo cual nos lleva a la idea con la que comenzaba: el dinero es un fermento que corrompe todo lo que toca. No hay más que leer cualquier periódico o ver los telediarios para darse cuenta de ello. El incentivo más poderoso, el que mayor capacidad de movilización tiene es el de las creencias y los valores: los hombres son capaces de dar la vida por una creencia o una idea. Si se lograra construir una base moral y ética sólida, un sistema de valores, que calase de forma natural y profunda en todos los profesionales relacionados con la asistencia sanitaria, incluidos gestores y pacientes, no serían precisos, casi seguro, ningún otro tipo de incentivos para asegurar la calidad y la eficiencia de nuestros servicios sanitarios. Es una tarea social global, compleja, laboriosa y de largo camino. Pero sin ella nada tendrá el fruto deseado.

Las ideas mueven montañas, el dinero distrae la atención sobre cualquier idea. Y aún las borra de la mente con la eficacia de una droga amnésica.

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