miércoles, 5 de junio de 2013

Protocolos y arte médico

La toma de decisiones es todo menos simple.

Siempre he oído a mis compañeros médicos afirmar como una salmodia bien aprendida "los protocolos están para incumplirlos". Y la verdad, que como todas las frases que la sabiduría popular destila, también esta tiene cierta carga de verdad innegable y profunda. Con ella se quiere dar a entender que la toma de decisiones clínicas en situaciones reales exige evaluar tantas variables situacionales diferentes, tantos aspectos particulares, que si nos limitáramos a seguir como una máquina los dictados de un protocolo, las consecuencias y los resultados para los pacientes podrían ser, en determinadas circunstancias, catastróficos. La capacidad de la inteligencia humana para analizar y tener en cuenta un millón de aspectos no contemplados en la redacción de las guías, procedimientos o protocolos necesita de cierto grado de flexibilidad para poder seleccionar la decisión más apropiada en cada caso particular, incluso trasgrediendo o haciendo conscientemente lo contrario de lo que dice un determinado protocolo institucional. Este comportamiento se ha elevado incluso a la categoría de arte: el arte de la medicina.

De hecho, como señala K. Catchpole en un artículo de opinión en BMJ Quality & Safety, muchas de las vulneraciones de políticas o protocolos de seguridad clínica reflejan decisiones adaptativas bien-intencionadas de los profesionales para superar dificultades del entorno o de los sistemas de trabajo y satisfacer de una forma más adecuada las necesidades clínico-asistenciales de los pacientes. Más que un problema relacionado con las personas, los incumplimientos de normas o protocolos pueden estar reflejando problemas del sistema en el que trabajan las personas (contexto, restricciones presupuestarias, cargas de trabajo, falta de entrenamiento, diseño de los procesos de trabajo, etc) que hacen inviable e incluso peligroso el seguimiento rígido de un dictado preconcebido y teórico.

De forma general podrían distinguirse cinco formas o causas diferentes de transgresiones o vulneraciones en las políticas o normas institucionales relacionadas con la seguridad clínica:
  1. Por errores: por falta de experiencia o comprensión de la actividad a realizar
  2. Por situaciones excepcionales: circunstancias inusuales que requieren respuestas excepcionales.
  3. Por influjo situacional: cuando hay circunstancias particulares del entorno que hace muy difícil la adopción de una determinada norma o protocolo.
  4. Por rutina o hábito: cuando se toman atajos u otras vías de actuación de forma regular.
  5. Por opción deliberada: se adoptan con la intención de mejorar una situación determinada.
Para tratar de encontrar un marco explicativo para estos incumplimientos Catchpole propone reflexionar sobre tres modelos teóricos en la toma de decisiones:

1.- El modelo de dinámicas de sistema, que formula la gran interdependencia entre personas, tareas, equipos, herramientas y sistemas organizativos y que sugiere la necesidad de estudiar la mayor o menor predisposición de los sistemas para que las personas puedan cometer errores.
2.- La teoría del comportamiento planificado, que expresa la predisposición o intención de llevar a cabo una determinada conducta como una función algebraica entre la actitud personal hacia esa conducta, la percepción de su importancia como norma social y la valoración que se hace del grado de vigilancia y control (intensidad y poder) que se está ejerciendo sobre el comportamiento particular de cada individuo.
3.- El paradigma de toma de decisiones naturalista, que postula que la toma de decisiones se suele hacer siempre en condiciones de incertidumbre, bajo la presión del tiempo y con objetivos inicialmente imprecisos o poco definidos y que se fundamenta principalmente en la experiencia, el reconocimiento de situaciones o patrones semejantes, las circunstancias específicas del sistema en el que ha de llevarse a cabo, la intención de conducta personal predeterminada y las creencias personales. Por ello, la decisión de adherirse a una determinadas guías o protocolos de seguridad clínica no es siempre una simple decisión lógica, lineal o basada en la evidencia.

Bueno, no estoy seguro de si esas teorías pueden ayudarnos en un futuro a predecir mejor los comportamientos de las personas para diseñar e implementar iniciativas para mejorar la seguridad de los pacientes, pero creo que las tres apuntan en la dirección y reafirman la sabiduría escondida en la muletilla con la que empezaba esta entrada: "los protocolos están para incumplirlos".... en algunos casos, por supuesto, en los que marque el arte y los lleve a cabo un artista. Que en nuestra profesión se dan también pintores de brocha gorda que se las tienen de Picasso.

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