Ética de la persuasión

El deber de persuadir científicamente

Los pacientes son quienes tienen el derecho a decidir sobre cualquier cuestión que afecte a su salud. Es un deber ético reconocido también como derecho la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Por eso, cualquier intento de influir o manipular sus verdaderas preferencias debe ser visto y entendido como una mala praxis clínica, tanto desde el punto de vista profesional como ético. 

El año pasado, en un articulo de debate publicado en British Medical Journal se llegaba a comparar y poner en el mismo plano dos hipotéticos ejemplos de errores médicos en dos mujeres intervenidas de cáncer de mama, uno porque la anatomía patológica postoperatoria demostraba "a posteriori" que no había formación neoplásica y otro porque, pese a confirmarse el diagnóstico tras la intervención, la mujer, ya entrada en años, descubrió a través de la conversación con una amiga que tenía la misma dolencia, que podría haberse sometido a un tratamiento hormonal que simplemente hubiera enlentecido el desarrollo del tumor que a una agresiva mastectomía, como a la que se había sometido, que había menoscabado irremediablemente su físico de mujer, su autoestima y la había conducido a una depresión profunda. El primer caso se trataría de un error de diagnóstico clínico y el segundo de un error de diagnóstico de las preferencias del paciente. La consecuencias habrían sido las mismas: una mastectomía inapropiada.

Se aconsejaba para acercarse a las preferencias del paciente establecer tres etapas en el diálogo con el mismo: una primera en la que se hiciera entender que todos, incluido el paciente, formaban parte de un mismo equipo encargado de tomar la decisión (fase de equipo); una segunda en la que se estudiaran objetivamente, con beneficios y riesgos, las alternativas existentes y se descubrieran las preferencias del paciente (fase de discusión); y una tercera en la que el paciente tomara la decisión más conveniente de acuerdo con sus preferencias. Se llegaba a afirmar explícitamente que los profesionales debían huir de situaciones en las que trataran de ponerse en las circunstancias del paciente o en la de simular qué decisión tomarían si éste fuera un familiar cercano suyo, pues esto no haría sino proyectar sus propias preferencias y enmascarar las que verdaderamente puede tener el enfermo. Yo me había quedado un tanto sorprendido por este nivel de distanciamiento y casi me sentía acongojado por la soledad inmensa y cruda que me transmitía la imagen de un paciente con un posible cáncer tomando la terrible decisión de si operarse o no. Pero la verdad es que el único que conoce con certeza sus apetencias es uno mismo y en ese coto particular nadie tiene posibilidad de acceso.

Pero, aliviando un poco la gravedad de la propuesta de BMJ, se acaba de publicar un artículo de opinión en JAMA en la que dos expertos en bioética recomiendan la utilización de la persuasión (persuasión basada en la evidencia, lo llaman) no solo como una práctica correcta, sino como un imperativo ético para clarificar las preferencias de los pacientes en algunos supuestos concretos. Los casos particulares en los que consideran esta intervención imprescindible son 1) Necesidad de deshacer sesgos informativos del paciente, como por ejemplo, temor infundado acerca de los riesgos de una determinada intervención o atribución de unos efectos secundarios inexistentes a un determinado tratamiento;  2) Recomendar abiertamente las opciones de tratamiento más apropiadas en cada caso, desde su punto de vista profesional, tras valorar con precisión los deseos y creencias claves del paciente. Existe el riego de influenciar al paciente, pero ocultar esta información es privarle de un importante apoyo para su toma de decisiones. Lo que no es admisible, bajo ningún punto de vista, es aportar información que pueda crear nuevos sesgos en las decisiones que haya de tomar el paciente, como por ejemplo, utilizando la reducción del riesgo relativo (siempre más llamativo) como elemento informativo de juicio en lugar de la reducción del riego absoluto (más apropiado para ponderar los beneficios individuales).

Para los autores de este nuevo punto de vista, deben cumplirse séis funciones para utilizar la persuasión de forma adecuada a la hora de informar el proceso de toma de decisiones con los pacientes:

1.- Eliminar sesgos inciertos y saber acceder y detectar los deseos autónomos del paciente.

2.- Proporcionar información imparcial y objetiva acerca de los beneficios y daños de las diferentes alternativas.

3.- Proporcionar una interpretación racional de esa información, poniendo sobre la mesa las recomendaciones del propio profesional siempre en función de las preferencias y deseos del paciente.

4.- Utilizar siempre una aproximación racional y no emocional.

5.- No crear nuevos sesgos para la decisión con la forma en que se suministra la información.

6.- Estar pendiente y ser sensible a los cambios en las preferencias del paciente, que no tienen por qué ser fijas, sobre todo una vez que ha evaluado toda la información que se le da.

No es fácil. Pero es uno de los contenidos de la nueva relación médico-paciente que la sociedad demanda y necesita.