viernes, 5 de abril de 2013

Determinantes sociales de las políticas de salud

madurez y cohesión social, pero también dinero y efectividad en el gobierno

Se acaba de publicar un estudio en el European Journal of Public Health en el que se compara el grado de implantación y los resultados de 10 intervenciones de prevención primaria y secundaria en 40 países europeos, con el objetivo de determinar cuáles son los factores políticos, sociales y económicos que más influyen en la mayor o menor efectividad de dichas estrategias preventivas. Las diez áreas de intervención analizadas tenían que ver con el tabaco, el alcohol, la alimentación y nutrición, la fertilidad, embarazo y parto, la salud infantil, las infecciones, la hipertensión, el cribado del cáncer, la seguridad vial y la polución. Como posibles factores determinantes de la efectividad de esas estrategias de salud se analizaron, por un lado, cuatro variables que trataban de reflejar la voluntad de fondo o predisposición social para implantar dichas políticas (grado de democracia, importancia social de los valores de auto-expresión frente a los de supervivencia, espectro de composición político de los gobiernos y fraccionamiento étnico de la sociedad) y, por otro lado, dos componentes que pretendían dar cuenta de los medios disponibles en cada país para llevarlas a cabo (producto interior bruto y grado de efectividad gubernamental).


Los resultados no dan lugar a la sorpresa: entre los 40 países estudiados hay un gran abismo de diferencias, con los países nórdicos (Suecia, Noruega, Islandia y Finlandia) a la cabeza de los más avanzados en la implantación de esas políticas preventivas y los países desgajados de las antiguas Unión Soviética y Yugoslavia (Ucrania, Armenia, Rusia, Bosnia-Hercegovina, Moldavia) cerrando la cola de los más retrasados. Los españoles nos encontramos en la posición 14ª, lo cual puede ser un motivo de optimismo si tomamos como referencia los otros 26 países que tenemos detrás o de preocupación si pensamos que con la excepción de Bélgica, Portugal, Italia, Grecia y Luxemburgo, el resto de grandes países europeos están por delante de nosotros. Allá cada cual con el punto de vista por el cuál quiera tomar partido.

De los determinantes estudiados, los que más parecen influir sobre la puntuación global alcanzada por cada país en el conjunto de las 10 políticas sanitarias analizadas son la importancia social de los valores de auto-realización frente a los de supervivencia y el grado de fraccionamiento étnico de la sociedad (mejores resultados cuanto mayor valor se concede a la auto-realización y menor fraccionamiento étnico social existe). Al parecer, para que las políticas de salud tengan éxito se necesita cierto grado de madurez y desarrollo social (se haya superado el simple deseo de sobrevivir) y también cierto nivel de cohesión ciudadana. Por otro lado, cuando se analizan las diferentes áreas de intervención específica de forma individualizada, los factores que más influyen son el PIB, los valores sociales de auto-expresión y la efectividad gubernamental; es decir, el dinero, el desarrollo y madurez  social y el funcionamiento político-administrativo.

Me he entretenido en comprobar los valores que tenía España en esas variables sociales analizadas. En la importancia que concedemos a la auto-realización (medida en una escala estandarizada en la que los valores positivos reflejan mayor importancia a la auto-realización y los negativos mayor importancia al simple hecho de sobrevivir y que tiene el 0 como valor medio) estamos en un punto neutro (0,51), a mucha distancia de Noruega (2,17 puntos), la sociedad en apariencia más madura, y de Rusia (-1,88), la que expresa necesidades sociales más primarias. Con respecto al grado de fraccionamiento étnico (probabilidad de que al seleccionar dos personas al azar sean de diferente grupo etno-lingüístico) somos de los más fragmentados (0,42), a no mucha distancia de Bosnia-Herzegovina (0,63) que es el más heterogéneo de todos los países. En democracia (medida entre +10 y -10) nos dan un pleno (10 puntos), con un 60,23% de escaños progresistas en el período 1990-2009. Por PIB (24.945 dólares per cápita en el año 2000) estamos en el puesto 15 (el primero es Luxemburgo con ¡63.392 $ per cápita!; y en cuanto a efectividad gubernamental (funcionamiento de las administraciones y servicios y control de la corrupción), medida en la misma escala que la importancia de la auto-realización (es decir, valores positivos reflejan una mayor efectividad, cero es el punto neutro medio y valores negativos señalan una menor efectividad), resulta que estamos fenomenal (1,82 puntos), muy lejos de los países nórdicos, que todos superan los dos y pico puntos, pero mejor que Alemania (1,81), Francia (1,61) o Italia (0,93).

Y va y me lo creo.... claro que esa medida de la efectividad gubernamental se refiere al año 2002... ahora quisiera yo las cifras.

Los mismos autores del estudio vuelven a insistir en esos factores críticos de éxito de las políticas sanitarias en un artículo de análisis publicado en BMJ, subrayando el hecho de que hay países ricos como Dinamarca y Bélgica que tienen unos resultados mucho peores que los que les correspondería por su nivel de riqueza y peores también que los de sus vecinos más comparables (países nórdicos y Holanda, respectivamente) y otros países pobres, como Eslovenia, que tienen mejores resultados que otros vecinos, como Hungría, mucho más ricos. La explicación estaría en esos determinantes sociales de fondo que condicionan la efectividad de las políticas sanitarias. En el caso de Dinamarca debido a su concepción más individualista de la vida, centrando en el individuo la responsabilidad y elección de sus actos y siendo muy remisos a la adopción de normas y regulaciones generales; en Bélgica por su gran fraccionamiento social (flamencos y valones) que debilita mucho la estructura y el funcionamiento de las instituciones y organismos de salud pública; y en el caso de Eslovenia, por la rápida transformación social tras su separación de la antigua Yugoslavia y la adquisición de una alta conciencia y apreciación de los valores de auto-realización por encima de los simples de supervivencia.

La pregunta que plantean es si la Unión Europea y la OMS podrían contribuir a acercar los niveles de efectividad de los países que se encuentran a la cola a los de cabeza. Se evitarían millones de muertes. Las claves: dinero, madurez y cohesión social y buen funcionamiento institucional. 

Y lo malo es que en España, en todo eso vamos para atrás: cada vez tenemos menos dinero, las luchas territoriales, que  se están ahondando, y la propia crisis están propiciando un fraccionamiento social mayor y nos hartamos de saborear en cada telediario una nueva cucharada de corrupción política. 

Y estamos también para confiar en el Unión Europea...

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