viernes, 19 de abril de 2013

Dejemos la próstata en paz

Los daños de cribado con PSA del cáncer de próstata  sobrepasan los beneficios en la mayoría de los hombres

La determinación del PSA (antígeno prostático específico) no es un simple test analítico, es la espita de salida para la realización de una  cascada de nuevas pruebas diagnósticas y terapéuticas que la mayoría de los pacientes no desea ni se imagina, muchas de las cuales pueden además causarles daños y eventos adversos graves. Esta es una de las advertencias del American College of Physicians (ACP) en su nueva declaración orientativa sobre el cribado del cáncer de próstata mediante la determinación del PSA en sangre.

Efectivamente, los daños asociados al cribado del cáncer de próstata son muy numerosos, entre los que cabe destacar la falsa alarma y preocupación ocasionada a los pacientes por la alta tasa de falsos positivos (hombres a los que se les hace un diagnóstico de sospecha de cáncer estando sanos), las pruebas innecesarias a las que deben ser sometidos quienes tienen un resultado positivo, incluyendo la biopsia de próstata que además de dolorosa puede dar lugar a complicaciones infecciosas; el sobrediagnóstico de muchos procesos neoplásicos inofensivos, que nunca hubieran dado lugar a problemas de morbi-mortalidad en las personas que los padecen; la ansiedad y malestar por la incertidumbre ante un diagnóstico temible; el sobretratamiento de procesos que no lo hubieran necesitado y que, por contra, el hacerlo puede dar lugar a consecuencias graves como hemorragias, impotencia sexual o incontinencia urinaria; e incluso la alta proporción de falsos negativos (personas a quienes se clasifica como sanos estando enfermos) a los que puede dar lugar la interpretación del test.

Para su posicionamiento la ACP ha revisado y sintetizado las últimas recomendaciones sobre el tema de la American College of Preventive Medicine, la US Preventive Servicices Task Force, la American Cancer Society y la American Urological Association, valorando todas ellas previamente mediante la herramienta AGREE II (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in Europe), por lo que cabe concederle, cuando menos "a priori", un gran margen de confianza y rigor metodológico. 

En resumen, la ACP concluye que la gran mayoría de los cánceres de próstata son de crecimiento lento o muy lento y solo una mínima parte de ellos, dejándolos evolucionar líbremente, ocasionaría en el futuro problemas de morbi-mortalidad. Por otro lado, la concentración de PSA en sangre no es capaz de discriminar entre los cánceres peligrosos de los intrascendentes o inofensivos, da lugar a muchos falsos negativos y falsos positivos y a muchas consecuencias negativas para la salud de quien es así falazmente etiquetado. Frente a todos los problemas que ocasiona estiman que la determinación periódica de PSA puede prevenir únicamente la muerte de una persona por cada 1000 hombres incluidos en el cribado tras once años de seguimiento. Un corto beneficio para semejante esfuerzo y caudal de potenciales daños. Sus recomendaciones finales pueden sintetizarse en dos puntos:

1. No realizar cribado del cáncer de próstata mediante la determinación de PSA en sangre en menores de 50 años, mayores de 69 años o que tengan una expectativa de vida inferior a los 10-15 años.

2.- Informar a los varones de entre 50-69 años de los limitados beneficios y los substanciales daños potenciales del cribado del cáncer de próstata mediante determinación de PSA y tomar la decisión de realizar la prueba o no en función de las preferencias del paciente. Si estas preferencias no son claras el cribado no debe realizarse (ante la duda abstención).

Aportan varias herramientas de ayuda desarrolladas por organizaciones científicas y sanitarias para informar y poder guiar el proceso de decisión con los pacientes:

Contrariamente a lo que postula el American College of Physicians, aquí en España parece que tenemos otras fuentes de evidencia diferentes a las del resto del mundo y todavía podemos encontrarnos con titulares como el que apareció a mediados del año pasado en El País, en el que  los urólogos españoles hacían una "defensa" firme del cribado de cáncer de próstata, frente a la posición de sus colegas americanos (¡pa chulo yo!) e incluso a la de la propia Asociación Española Contra el Cáncer. Aunque el problema no parece exclusivo nuestro: en USA se preguntan también cómo es posible que pese a todas las evidencias y recomendaciones de organismos científicos independientes no se puede frenar en seco el cribado del cáncer de próstata (Can we stop ordering prostate specific antigen screening tests?). Si no puede eliminarse una práctica inefectiva, costosa y potencialmente dañina como esta, en la que existe un gran cuerpo de conocimiento y de consenso al respecto, ¿cómo vamos a lograr erradicar otras prácticas inadecuadas en las que no existe ni una mínima parte de investigación?.

Ahí queda la pregunta; pero a mi, de momento, que me dejen la próstata en paz... que, como madres, solo hay una.

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