Reingresos a los 30 días

¿Significa algo esta medida?

He leído mucho estos días acerca de los reingresos hospitalarios. Sobre su utilidad o inconveniencia como medida de la calidad asistencial. La prensa y publicaciones científicas están empapadas y casi ahogadas por este debate. Sin ir más lejos, JAMA dedicó un número completo este mes de enero a este asunto, que ha tomado tanto relieve desde que en el Programa de Reducción de las Readmisiones Hospitalarias auspiciado por la US Affordable Act se determinara reducir las cantidades reembolsadas, hasta en un 1%, a aquellos hospitales del Medicare y Medicaid que tuvieran un exceso de readmisiones, empezando la vigilancia con tres procesos (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca y neumonía), pero previendo su extensión a otros muchos más en los próximos años.

Desde un punto de vista clínico se critica la ventana temporal propuesta (¿qué hace tan especial a los 30 días?) por carecer de significado o fundamento biológico, clínico o terapéutico, por las pocas posibilidades de control médico sobre un proceso que sólo entre el 10-35 % de las ocasiones está motivado por el mismo diagnóstico que motivó el primer ingreso, así como por la falta de conocimiento y evidencias científicas que señalen cuáles son las mejoras a implantar para reducir ese problema.

Desde un punto de vista de gestión se reprocha que se haga a los hospitales únicos responsables de un problema que depende en gran parte también de los dispositivos de apoyo y del grado de coordinación con la atención primaria. Asimismo se cuestiona la falta evaluación y consideración de las consecuencias negativas que puede tener esta regla de incentivos y castigos financieros en otros aspectos de la gestión y la asistencia sanitaria, como podrían ser la prolongación de las estancias hospitalarias (para asegurarse que los pacientes están bien estabilizados), el mayor consumo de recursos diagnóstico-terapéuticos (más pruebas y técnicas con ese mismo fin) e incluso las trabas y dificultades que podrían ponerse a partir de este momento para autorizar cualquier reingreso dentro de ese período.

Se han ideado estrategias que parecen de sentido común para reducir el fenómeno de los reingresos hospitalarios, centrándose principalmente en cuatro aspectos: mejorar la detección y valoración de las necesidades de los pacientes tras el alta, educar y facilitar formación a los pacientes, familiares y cuidadores sobre las enfermedades que les afectan, coordinar el seguimiento de los enfermos después de la hospitalización tanto con la atención primaria como con los servicios sociales y mejorar la efectividad de la comunicación de información crítica a los diferentes dispositivos asistenciales encargados de la atención del paciente tras el alta. También se ha sugerido, como ya se mencionó en otra reseña de este blog ("Jet-lag hospitalario"), que durante la hospitalización se atienda también a todos aquellos otros aspectos del enfermo (sueño, nutrición, descanso, analgesia, etc) que pueden provocar una situación de mayor susceptibilidad transitoria a recaídas y otras enfermedades.

En general, comparto la idea de que los reingresos son un indicador de calidad, más en concreto de la calidad de la  asistencia en  una determinada área geográfica, no imputable en exclusiva a los centros hospitalarios sino a toda la red socio-sanitaria existente en la misma. Lo que sí tengo dudas y, más que dudas, grandes reparos es en considerar que los incentivos económicos puedan ayudar a resolver esta situación. Seguro que el dinero produce su efecto (siempre lo produce), pero con mucha probabilidad en otra dirección de la que teníamos prevista (incremento de estancia, aumento de pruebas, restricción de ingresos). Por muy buenas intenciones que tengamos, la avaricia siempre encuentra atajos insospechados, casi siempre perversos, para satisfacer más rápidamente sus propósitos.  

La auténtica posibilidad de mejora pasa por que los clínicos entiendan y asuman que ese es también un resultado clínico, que también es un fallo de tratamiento que los pacientes tengan que volver al hospital al poco de ser dados de alta. Los clínicos de ambos lados. Y esto solo ocurrirá si ambos se implican en la gestión, la gestión clínica, y comparten de forma natural y espontánea ese mismo objetivo. Si no se les impone como una meta ajena, independiente y alejada del espíritu y naturaleza de su profesión.

No queda otro remedio que contar con los clínicos en todos los niveles de decisión, porque en ellos radica casi en exclusiva la posibilidad real de cualquier cambio en el sistema. Y esto que parece una obviedad no creo que se esté teniendo demasiado en cuenta, al menos en España. Y si alguien quiere pruebas, no tiene más que leer el aluvión de comunicados y posicionamientos de sociedades científicas y organizaciones profesionales de estos meses atrás llamando a la puerta de las autoridades sanitarias. Por otro tema, es cierto, pero ya sabéis: "de casta le viene al galgo el ser rabilargo"