Síndrome de posthospitalización
Cerca del 5% de los pacientes reingresan en los hospitales dentro de los 30 días siguientes a ser dados de alta. Este hecho ha sido identificado como una de las oportunidades de mejora en la calidad y coste de los sistemas Medicare y Medicad contempladas en la reforma sanitaria de Obama (Affordable Care Act) y desde entonces se penaliza económicamente a los hospitales con una peor tasa de reingresos con respecto a la esperada para su población y tipo de pacientes atendidos. El viejo método del palo y la zanahoria que en tantas esferas del comportamiento humano parece tener aplicación.
Esta iniciativa fue contestada en abril del año pasado por K.E. Joynt y A.K. Jha de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard (Thirty day readmissions. Truth and consequences) con tres argumentos de no poco peso:
- Que solo una pequeña fracción de esos reingresos, el 27 %, son realmente prevenibles según una reciente revisión sistemática sobre el tema.
- Que hay dudas de que la tasa de reingresos refleje un problema de calidad, e incluso podía ser consecuencia precisamente de todo lo contrario, como por ejemplo unos mayores índices de supervivencia en determinados procesos (se dan de alta pacientes más graves, con más probabilidad de reingreso, que en otros hospitales sencillamente se mueren a la primera), o un mayor desarrollo de los dispositivos de atención ambulatoria que condiciona un perfil de pacientes ingresados también más complejo y, por tanto, con mayor número de reingresos.
- Que toda la energía que se gasta en reducir los reingresos podría utilizarse en otras iniciativas de mejora con mayor significación y posibilidades de control clínico, como por ejemplo la seguridad de los pacientes y, en concreto, la mortalidad prevenible o la eliminación de prácticas no seguras. Aseguraban que la penalización económica tendría un gran efecto no sobre lo que los hospitales hacen, sino sobre lo que dejan de hacer y la seguridad de los pacientes sería una de las cosas que se abandonarían.
Yo me había quedado con esta copla y empezaba a digerir esos argumentos cuando justo este mes de enero acabo de leer una visión completamente diferente y nueva de este problema que me ha dejado pensativo (Post-hospital syndrome. An acquired, trasient condition of generalized risk). En un breve artículo en el N Eng J Med, el Dr Krumholz de la Universidad de Yale replantea el tema de los reingresos asimilándolos a la manifestación clínica de una nueva entidad nosolólica: el Síndrome de post-hospitalización.
Argumenta el Dr Krumholz, que durante el período de hospitalización los pacientes están sometidos a una situación inusual de estrés, generalmente privados de un adecuado descanso nocturno, con sus ritmos circadianos alterados, malnutidos, aquejados de malestar y dolores por su enfermedad, sometidos a cambios desconcertantes en su estado de ánimo y situación emocional, medicados con tratamientos que pueden alterar sus capacidades cognitivas y físicas y desconectados del mundo, inactivos y tirados en la cama.
Esta situación condiciona que tras la hospitalización se produzca una situación de especial vulnerabilidad, una especie de "jet-lag", transitoria e independiente del motivo de ingreso inicial que favorecería la aparición de diferentes complicaciones tras el alta y que justificaría que la mayoría de esos reingresos no estén relacionados con la enfermedad primera que llevó al paciente al hospital. Lo denomina Síndrome de posthospitalización.
Aunque el fundamento científico de este nuevo síndrome no es, de momento, más que una mera construcción teórica sí que permite una aproximación clínica al problema de los reingresos que, bajo mi punto de vista, puede ser muy beneficiosa para los pacientes, con independencia de que luego se confirme o no su existencia. La propuesta sería no centrarse exclusivamente en controlar el proceso agudo que ha motivado el ingreso del paciente sino prestar también atención a todos esos factores estresantes circunstanciales (sueño, dolor, nutrición, etc) que pueden debilitar y mermar la resistencia de las personas incluso más allá de su estancia en el hospital.
Vamos, en resumidas cuentas, prevenir el "jet-lag" hospitalario.
Muchas felicidades, por este blog es de mucha utilidad para aquellos que buscan el hacer las cosas bien con criterio y evidencia. La reducción de los reingresos hospitalarios es importante tanto para la calidad de la asistencia médica como para la optimización de los gastos en el centro. Es cierto que muchos reingresos son inevitables y justificados, pero una parte de ellos pueden ser prevenidos con algunas pequeñas modificaciones en el protocolo de asistencia. El Health Research & Educational Trust (HRET), un afiliado de la American Hospital Association (AHA), ha recopilado y sintetizado los conocimientos y experiencia de muchos hospitales norteamericanos que han afrontado este problema. El resultado de esta busquedad de experiencias ha sido una clara y útil guía que proporciona a los responsables de un hospital las herramientas para elaborar un plan de actuación, sean cuales sean sus recursos, por lo que estoy de acuerdo en que la las hospitalizaciones dejan una huella que predisponen a la vulnerabilidad.
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