Decisiones compartidas

Formar equipo con los pacientes

Los tiempos están cambiando. La verdad es que el cambio es continuo (ya desde que nos lo contó Heráclito) y nunca desfallece, pero cuando el movimiento supera alguna barrera o límite especialmente significativo se hace notar con más evidencia. Y ahora estamos superando un nuevo escollo, alcanzando un nuevo paradigma que nos hace tomar conciencia de ese movimiento incesante: el paradigma de las decisiones compartidas. 

A lo largo de estos últimos años hemos estado pasado de un modelo asistencial paternalista y de autoridad en el que el médico era un experto que tomaba las decisiones por cuenta de los pacientes a un modelo cada vez más participativo y centrado en los valores del propio paciente. Pero hasta ahora creo que esta transición se ha hecho de forma un tanto superficial y timorata y toca ahora de verdad hacerla es serio. Todas las condiciones apuntan a ello: el mayor nivel educativo de los ciudadanos, las posibilidades informativas de internet, la evidencia científica, la crisis económica....

En un reciente artículo del N Eng J Med (Shared decision making to improve care and reduce cost) se urge a la implantación generalizada de una estrategia de decisiones compartidas en todo el sistema Medicare como una forma de mejorar la calidad de la asistencia y de reducir sus costes. Los beneficios potenciales son muchos: mejora de los conocimientos de los pacientes, disminución de la ansiedad, mejores resultados sanitarios, disminución de la variabilidad, disminución de costes y alineamiento de de la práctica asistencial con los valores del paciente. También en España, Ainhoa Riuz y Lilisbeth Perestelo han reflexionado con gran  penetración sobre este tema en el informe SESPAS 2012 (Participación ciudadana en salud: formación y toma de decisiones compartida).

En lo que respecta a la reducción de costes, leit motiv de estos tiempos que corren, hay evidencias que demuestran que los pacientes que participan en un proceso de decisiones compartidas eligen en mayor medida tratamientos más conservadores, llegándose incluso a reducir en un 38% las intervenciones de cirugía sustitutiva de cadera y rodilla.  Se ha estimado que podrían ahorrarse por esta vía más de 9.000 millones de dólares en 10 años en USA en solo los 11 procedimientos quirúrgicos más frecuentes

La propuesta que hacen para comenzar a desarrollar esta estrategia de decisiones compartida es la estandarización y homologación por parte de las autoridades sanitarias e implantación obligada en los centros sanitarios de herramientas de ayuda (vídeos, materiales escritos, presentaciones interactivas) para informar y ayudar a los pacientes en la toma de decisiones, empezando por los 20 procedimientos más frecuentes. La efectividad de esta medida la fundamentan en una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane (Decision aids for people facing heath treatment or screening decisions) que pone de relieve que el uso de estas herramientas mejora el conocimiento de los pacientes de los procesos a los que va a ser sometido, les proporciona una percepción más precisa de sus riegos y beneficios, reduce la probabilidad de conflictos y sirve para alinear de una manera más racional la asistencia prestada con los valores de los pacientes. Llegan a proponer penalizaciones (el 10% de las cuotas de pago del Medicare en el primer año aumentando gradualmente hasta el 20 % en los 10 años siguientes) por el incumplimiento de la implantación de esta estrategia.

En España lo tenemos "chungo". Se hacen cosas pero me da la sensación de que cada cual en su cortijo hace de su capa un sayo. Ni siquiera hemos logrado unificar los modelos de Consentimiento Informado en los centros de una misma Comunidad Autónoma , mucho menos para todo el Sistema Nacional de Salud, y eso que muchas sociedades científicas han hecho sus propuestas para sus especialidades respectivas. Sin embargo se empiezan a oír voces cada vez más fuertes, como el del informe SESPAS 2012 antes señalado,  para abrazar con decisión este nuevo paradigma en el que estamos ahora asomando proa. 

Es curioso que a nivel profesional esas voces se oyen con más claridad en Atención Primaria (la toma de decisiones compartidas en la consulta: de la necesidad a la realidad; la toma de decisiones conjunta en medicina: una difícil asignatura; un modelo para la toma de decisiones con el paciente) e incluso la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria ha editado un pequeño cuestionario para ayudar al paciente a tomar decisiones (Una guía para la toma de decisiones con su médico). Y yo me alegro soberanamente porque estoy convencido de que es la Atención Primaria quien tiene de verdad la palanca para el cambio.

Pero también por iniciativas institucionales y de otras asociaciones sin ánimo de lucro han ido apareciendo proyectos enfocados a proporcionar información, formación y habilidades en los autocuidados a los propios pacientes, como la Escuela de Pacientes de la Junta de Andalucía, la Escuela Gallega de Salud para los Ciudadanos, la Universidad de los Pacientes, la webpacientes, en la que se alojan el Foro Español de Pacientes y el Centro de Documentación de Pacientes, o la comunidad de asociaciones de pacientes Somospacientes. 

Todo esto no es más que un aviso para navegantes: en este puerto, más pronto que tarde, hay que fondear las naves...